| ご希望機種がある場合はご記入ください |
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ご希望のメーカー
ご希望の機種品番
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| お見積もりの種類* |
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| フリガナ |
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※ご契約者の住所を入力してください。
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確認用にもう一度
※キャリアメール（Docomo、au、Softbankなど）はPCからのメールが受信拒否に設定されていますので、出来るだけ使用しないでください。また、GmailやYahooメールなどのフリーメールをお使いの方は迷惑メールフォルダもご確認ください。
※このフォームから送信していただいた後、数分～數十分で自動返信メールが届きます。もし届かない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。
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電話番号 *
（固定電話・携帯電話） |
※固定電話がない場合は携帯番号をご記入ください。 |
| 携帯番号 |
複数お持ちの方で必要な場合はこちらにご記入ください
※携帯の持ち主の方の項目には、「ご本人」とご記入いただいても未記入でも結構です。施工当日に立ち会われる方が、ご本人様以外の場合、「本人以外」「妻」「両親」等ご記入いただければ助かります。
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| ガス種* |
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| 給水について* |
※地下水の場合は機器が長持ちしない場合がございます。また、現状の給湯器が井戸水対応型の場合は、同じ仕様にされた方が良いと思われます。ご相談ください。
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商品の延長保証
追加加入について |
※商品保証はメーカー標準1～3年保証付きとなります。
（メーカー及び､機種により標準保証期間の年数が異なります）
※保証会社(SOMPOワランティ株式会社)の商品延長保証にご加入いただくことが可能です。（10年・8年・5年から選べます）
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| ご希望のお支払い方法* |
※オリコショッピングクレジットの場合はWeb上で審査が必要となります。
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