ガス給湯器の取り替え・買い替えやトラブル対処法は、ゆ・フォームへ。U-form.net

直接メールでのお問い合わせやお写真送付は、以下のメールアドレスまでお願いいたします。タップするとメールアプリが起動します。

【ご案内】年内工事受付について

平素より当店をご利用いただき、誠にありがとうございます。2025年内の給湯器工事につきましては、12月15日を最終受付日としております。なお、一部地域については、状況により年内対応が可能な場合がございます。工事可否はエリアやスケジュールにより異なりますので、2025年内の施工をご希望のお客様は、お早めにお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。

年末年始休業のお知らせ

誠に勝手ながら、2025年12月25日(木)から2026年1月4日(日)まで年末年始休業とさせていただきます。休業期間中のお問い合わせにつきましては、1月5日(月)より順次対応させていただきます。ご不便をおかけいたしますが、何卒ご了承くださいますようお願い申し上げます。

ガス給湯器の正式発注（ご契約）書

見積No*

※ご注文「取付費込みパック商品」のお見積Noを入力ください。
※御見積書右上のNoとなります。

※お見積りが2つ以上ある場合（例えばビルトインコンロと給湯器）は下記にもご記入ください。

お名前*

フリガナ

ご契約者住所*

※ご契約者の住所を入力してください。

郵便番号

ご住所

マンション名

設置場所住所

ご契約者と同じ場所
設置場所が異なる

※設置場所が異なる場合は以下ご記入ください。

お名前

フリガナ

郵便番号

ご住所

マンション名

電話番号

※お間違えのないようにご入力ください。

電話番号 *
（固定電話・携帯電話）

※固定電話がない場合は携帯番号をご記入ください。

携帯番号

複数お持ちの方で必要な場合はこちらにご記入ください

携帯番号	携帯の持ち主の方

※携帯の持ち主の方の項目には、「ご本人」とご記入いただいても未記入でも結構です。施工当日に立ち会われる方が、ご本人様以外の場合、「本人以外」「妻」「両親」等ご記入いただければ助かります。

メールアドレス *

確認用にもう一度

※キャリアメール（Docomo、au、Softbankなど）はPCからのメールが受信拒否に設定されていますので、出来るだけ使用しないでください。また、GmailやYahooメールなどのフリーメールをお使いの方は迷惑メールフォルダもご確認ください。
※このフォームから送信していただいた後、数分～數十分で自動返信メールが届きます。もし届かない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

お支払い方法*

詳しくは「お支払いについて」のページをご覧下さい。
※オリコショッピングクレジットの場合はWeb上で審査が必要となります。

見積金額（税込）*

※上記のお見積もり金額は、税込金額をご記入ください。
※商品の延長保証をご希望の場合は、下記項目の「商品の延長保証追加加入について」からお選びください。

商品の延長保証
追加加入について
（変更について）

※商品の延長保証に追加でご加入希望の場合のみお選びください。
※お見積商品の延長保証にご加入頂いている場合は、ご選択いただく必要はございません。

※保証会社（SOMPOワランティ株式会社）の商品延長保証となります。

ガス種 *
（再確認となります）

都市ガス（12A・13A）：ガス会社名
LPガス（プロパンガス・集中プロパン）

工事日時打合せ *

希望工事日商品入荷の連絡待ち工事日、打合せ済み（ゆ・フォーム担当者と）工事日について、これから打合せショッピングクレジット審査後打合せ

※第3希望までは必須項目となります。

第１希望：

第２希望：

第３希望：

第４希望：

第５希望：

※必ず第3希望までご入力ください。
※お急ぎの場合はご相談ください。

※打ち合わせ済みの工事日を必ずご入力ください

ご希望の曜日をご選択ください。

ショッピングクレジットの審査後お打ち合わせの方
ショッピングクレジット（ショッピングクレジット）書類審査は、審査後、工事日時のご連絡をさせて頂きます。

備考欄（コメント記入欄）
※請求先が異なる場合は
ご記入下さい。

見積り担当者

※当社お見積もり担当者が分かる場合はご選択ください。

●作業者の駐車について、分かる範囲でご記入ください。（集合住宅の方はチェックしてください）

集合住宅の
駐車場について
※集合住宅の方は
チェックしてください

※集合住宅の方のみ以下項目よりお選びください。
チェーンゲートあり　チェーンゲートなし

マンション敷地内に駐車スペースあり
マンション敷地内に駐車スペースあり（但し軽自動車まで）
マンション敷地内に駐車スペースなし（但し近くに有料パーキングあり）
マンション敷地内にも有料パーキングも全くなし
駐車場については未確認の為、施工当日にマンション管理人様とお打合せください。
当方（お客様）で外来駐車場を確保致します。
その他
※駐車スペースが全くない場合は当日施行が出来ない場合がございます。

ご注文についてのご案内

【取替工事の場合】
◆お取替え工事の正式なご発注後の、契約解除は出来ませんのであらかじめご了承ください。
◆ご注文いただきました商品とお取替え商品に相違がある場合は、ご注文商品と交換させていただきます。